加入者登録情報の変更フォーム

「会員総合補償制度」の加入者登録情報を変更されたい場合は、下記のフォームからご申請ください。ご申請内容によっては、送付する書類にご署名をいただく場合がございますので、予めご承知おきください。 ご記入いただいた内容は、自動返信メールでご確認いただけます。

ご本人様確認（全て必須項目）

生年月日 必須
月 日

メールアドレスの変更または確認（必須項目）

※メールアドレスの変更がある方は新しいメールアドレス、変更がない方は登録されたメールアドレスをご記入ください。


例）abc@mail.p-med.jp
【登録メールアドレスについて】
弊社では転居先不明等による郵便物の未配・連絡不能を避ける為、先生方にはメールアドレスのご登録をお願いしております。個人情報保護の観点から転勤先を教えない病院が増えている事に加え、特に口座解約による引き落とし不能の場合、保険が解約になる事もございますので、必ず連絡の取れるメールアドレスをご登録下さい。

住所・電話番号の変更

〒
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勤務先の変更

その他の変更手続きについて

※希望する手続きにチェックを入れてください。手続き方法の詳細は追ってご案内いたします。なお、変更適用日はお手続きが完了した日以降になりますのでご了承ください。

保険料振替口座の変更
姓名の変更
ご契約タイプの変更


　*日付を遡って変更することはできません。

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